Пресс-центр

Л. Ю. Карулина, руководитель школы самоконтроля Сахарного диабета, врач –эндокринолог: «На что необходимо обратить внимание при осмотре стоп?»

На прошлом занятии мы говорили, что сахарный диабет угрожает ногам пациента. Напомню, что повышенный уровень сахара крови приводит к поражению нервных окончаний или сосудов.

Повреждения стоп могут долго оставаться незамеченными, т.к. поражение нервных окончаний способно нарушать болевую чувствительность. Ухудшение зрения (возможное при диабете) не позволяет их осмотреть, а избыточный вес (типичный для СД 2 типа) не позволяет до них дотянуться. При сниженной чувствительности можно не заметить, что обувь чуть тесновата и натерла ногу и образовалась мозоль, что в обувь попал посторонний предмет, что при подстригании ногтей произошло повреждение кожи, и т.п. Если повреждение кожи не заживет за несколько дней, оно может превратиться в хроническую рану, язву, а это – основной путь развития гангрены и других осложнений со стороны стоп (флегмона, остеомиелит). Незаживающие раны, язвы и их осложнения называют синдромом диабетической стопы. Предотвратить это помогает строгое соблюдение специальных правил. Ежедневный осмотр стоп является одним из этих правил и позволяет выявить проблемы на ранней стадии, когда еще можно предотвратить развитие более серьезных поражений.

При осмотре стоп необходимо обратить внимание на: потемнение ногтя.

В подавляющем большинстве случаев это – подногтевое кровоизлияние (гематома). Его развитию способствует ломкость сосудов, но основная причина – хроническое давление ногтевой пластинки на кожу пальца (ногтевое ложе). Такое возможно, если пациент сознательно носит (разнашивает) тесную обувь, но чаще – если из-за сниженной чувствительности пациент не замечает, что обувь чуть тесновата, или что ноготь слишком длинный или слишком толстый, и не помещается в обычной обуви. Чем это опасно? Если не прекращается давление ногтя на палец, кровоизлияние может увеличиваться. Результатом может быть его нагноение. Если нет нагноения – само по себе кровоизлияние лечения не требует, но оно является первым сигналом о том, что палец находится в стесненных условиях, и если не принять мер,то  следующим событием может стать диабетическая язва этого пальца .Что делать? Надо понять, какую обувь Вы носили в последние недели. Проверить всю обувь: рукой – для исключения посторонних предметов в обуви в области пальцев, с помощью картонной стельки убедиться, что площадь обуви не меньше площади стопы. Измерить высоту обуви в области пальцев: если она меньше, чем толщина пальца – это создает избыточное давление на ноготь. Обязательно нужно прекратить ношение той тесной обуви, которая вызвала кровоизлияние.

Вросший ноготь.

Вросший ноготь - это погружение краев (углов) ногтя вглубь мягких тканей, что вызывает боли, в тяжелых случаях – нагноение. Причина: Углы ногтей в норме должны быть достаточно длинными, чтобы лежать поверх кожи. Если срезать их слишком коротко, закруглять ноготь (особенно часто эту ошибку делают в педикюрных кабинетах) – углы начинают погружаться вглубь. Далее из-за дискомфорта в области этих углов пациенты часто стараются срезать их покороче, и возникает «порочный круг»: чем сильнее их срезают, тем глубже они погружаются. Это опасно,т.к. может привести к диабетической язве у пациентов с выраженным нарушением притока крови к стопам. Профилактика – правильное подстригание ногтей. На ранних стадиях врастания используются различные методы коррекции формы ногтевой пластины. Для их подбора можно обратиться в кабинет "Диабетическая стопа" или различные учреждения косметологического профиля. При глубоком погружении угла ногтя, выраженном воспалении – лечение заключается в хирургическом удалении края ногтевой пластинки, что приводит к быстрому излечению.

Порезы кожи при подстригании ногтей.

Пациент с  нарушенной болевой чувствительностью может не почувствовать боли, если вместе с ногтем срезается кусочек кожи. Риск таких порезов повышен у людей с ослабленным зрением и избытком веса, когда трудно дотянуться до своих ног. Очень часто на месте такого пореза формируется диабетическая язва. Важно правильно подстригать ногти, не срезать их слишком коротко (оставляя около 1 мм длины). Если Вам трудно подстригать ногти, нужно попросить о помощи родственников. Если Вы поранили кожу при обработке ногтей – обязательно обработайте эту ранку по всем правилам: промойте противомикробным раствором и наложите стерильную повязку.

Мозоли, «натоптыши».

Мозоли у человека с диабетом являются одной из частых причин образования диабетических язв. Мозоль (гиперкератоз) – защитная реакция кожи в зонах повышенного давления (механической нагрузки). Такие зоны возникают обычно из-за сочетания тех или иных деформаций стопы (плоскостопие, искривленные пальцы) и обуви, не соответствующей стопе пациента. Обычно мозоли образуются на подошвенной поверхности («натоптыши»), на верхушках пальцев, иногда – на боковой поверхности пальцев (в межпальцевом промежутке), на тыльной поверхности суставов пальцев и др. Мозоль – защитная реакция кожи, но она является как бы инородным телом, увеличивая давление на кожу, приводя развитию кровоизлияния (темное пятно под мозолью), которое затем может нагнаиваться с образованием язвы. Образовавшуюся мозоль нужно удалить пемзой (во время мытья), но ни в коем случае не срезать, не распаривать ноги в горячей воде, не пользоваться мозольными пластырями и жидкостями для снятия мозолей. Если давление на кожу продолжается – мозоль будет образовываться снова, и обработку пемзой придется проводить регулярно. Чтобы замедлить образование мозоли, нужно сменить обувь на более соответствующую Вашим ногам, часто – в комбинации со специальными ортопедическими стельками. Надо посетить ортопеда, специализирующегося на ортопедической обуви. При межпальцевых мозолях помогает ношение межпальцевой силиконовой прокладки (продаются в аптеках и ортопедических салонах), но обувь должна быть достаточно широкой, чтобы не вызывать сдавление пальцев.

Деформации стоп.

Наиболее частые деформации – выступающие «косточки» у первого пальца, клювовидные пальцы, плоскостопие и др. Причиной обычно являются  заболевания суставов, мышц и связок, в очень редких случаях – переломы костей, вызванные диабетом (диабетическая остеоартропатия). Главная опасность – в том, что на выступающих участках из-за повышенного давления на кожу образуются мозоли, далее – под мозолями происходит нагноение и образование диабетической язвы. Кроме того, перегрузка тех или иных суставов из-за деформаций вызывает развитие артроза, что сопровождается суставными болями. Чтобы деформация не приводила к повышенной нагрузке на кожу, необходим подбор тех или иных ортопедических средств. Это специальная обувь и ортопедические стельки, иногда – так называемые ортопедические корректоры (например, носимые на стопе силиконовые накладки на перегруженные участки).

Трещины кожи пяточной области.

Сухость кожи зоны пяток и повышенное ее ороговение, огрубение способствуют образованию трещин кожи. Огрубение кожи усиливается при ходьбе  без обуви или в обуви без задника, которая «шлепает» по пятке. Трещины кожи могут инфицироваться, превращаться в диабетические язвы. С целью устранения  сухости кожи на пятках, нужно смазывать их кремом, содержащим мочевину, не менее 2-3 раз в день. Но крем не должен попадать между пальцами (там должно быть сухо!). Важно обрабатывать ороговевшую кожу пемзой во время мытья и нужно всегда носить обувь с задником (даже дома – есть такие виды домашних тапочек). Если имеются глубокие трещины, которые болят, кровоточат – срочно обратитесь в кабинет "Диабетическая стопа".

Грибковое поражение ногтя/утолщение ногтя.

Грибковое поражение (микоз) проявляется изменением цвета ногтя (нарушение его прозрачности), его расслоением, в тяжелых случаях – утолщением. Микоз – наиболее частая причина утолщения ногтей, хотя возможны и другие: травма ногтя в прошлом, нарушение его питания, и т.п. Различные неприятные ощущения (зуд и т.п.) характерны для грибкового поражения кожи, но отсутствуют при изолированном поражении ногтей. Утолщенный ноготь требует дополнительного места в обуви, создает повышенное давление на палец. В результате под утолщенным ногтем происходит нагноение, результатом является диабетическая язва. Язва может также образоваться на соседнем пальце, если утолщенный ноготь травмирует его при ходьбе. Для установления причины утолщения проводится лабораторное исследование соскоба с ногтя. Если подтверждается диагноз грибкового поражения – его можно и нужно излечить. Лечение должно проводиться врачом-дерматологом, который назначит противогрибковые препараты не только местно, но и в виде таблеток. Если утолщение ногтя не связано с грибковым поражением (или если противогрибковое лечение по каким-то причинам не проводится) – обязательно надо проводить регулярную механическую обработку ногтя, чтобы снизить его толщину до нормальной. Такую обработку можно выполнить самостоятельно (пилкой для ногтей, шлифуя ноготь по 10-15 минут в день в течение нескольких дней), или в тех педикюрных кабинетах, где оказываются такие услуги.

Грибковое поражение кожи.

Проявления грибковых поражений:между пальцами – влажность кожи, опрелости (белый или лиловый налет, трещины), иногда - зуд. Микоз кожи подошв проявляется покраснением и шелушением кожи, возможен зуд. Такое поражение нарушает целостность кожи, приводит к образованию поверхностных повреждений (трещин), которые могут превращаться в диабетические язвы. Кроме того, пациент с грибковым поражением стоп может заразить других членов семьи. Для подтверждения диагноза надо посетить дерматолога. Врач при необходимости проведет обследование, чтобы подтвердить наличие грибка, и назначит лечение. Как и при лечении микоза ногтей, наиболее эффективны местные противогрибковые средства в комбинации с противогрибковыми препаратами в таблетках, но в некоторых случаях (при межпальцевом микозе) возможно только местное применение препаратов в виде растворов (в отличие от кремов, они не повышают влажность между пальцами). Чтобы избежать рецидива грибкового поражения после курса лечения, необходимо следить за сухостью межпальцевых промежутков: тщательно вытирать их после мытья, носить достаточно широкую обувь. При появлении влажности ее устраняют с помощью талька (присыпки для ног) или марлевой прокладки между пальцами, которую вкладывают ежедневно в течение 1-2 недель. Между пальцами – возможны опрелости не вследствие грибкового поражения, а из-за повышенной влажности кожи (широкая стопа, плотно прилежащие друг к другу пальцы, недостаточно просторная обувь). Такое поражение не требует противогрибковых препаратов, но его надо обязательно устранить средствами, снижающими влажность (тальк, марлевая прокладка), т.к. оно может, как и микоз, вызывать повреждения кожи (межпальцевые трещины) и служить причиной диабетических язв. При появлении таких изменений между пальцами нельзя применять кремы – они лишь усиливают влажность. Кстати, нередко единственной причиной опрелостей или влажности межпальцевых промежутков у пациента является неправильное применение крема для ног (он не должен попадать между пальцами!).

Как подобрать обувь?

Даже если не чувствуете тесноты, Вашу обувь надо менять, если Вы заметили потертости, покраснение, «отпечатки» на коже, деформированные пальцы или деформации стопы «выдавливают» верх обуви. При проверке картонной стелькой – площадь обуви меньше, чем площадь стопы. Образуются мозоли на передней, тыльной или боковой поверхностях пальцев (проблема «натоптышей» на подошвенной может быть решена специальными стельками, однако их можно использовать лишь в просторной обуви).

Признаки правильной обуви:

Минимальное количество швов («бесшовность»).

Ширина обуви – не меньше, чем ширина стопы (особенно в области передней части стопы).

Наличие дополнительного объема в обуви (для вложения ортопедической стельки).

Отсутствие «подноска»: эластичный (растяжимый) материал верха и подкладки обуви.

Регулируемость объема (с помощью шнурков или «липучки») на случай нарастания отека к вечеру.

Жесткая (ригидная) подошва (обувь нельзя согнуть пополам) с перекатом, Каблук со скошенным передним краем (тупой угол между передней поверхностью каблука и основной подошвой снижает риск падений)

Толщина стелек не менее 1 см.

При наличии факторов риска развития синдрома диабетической стопы (деформации стопы) рекомендуется изготовление индивидуальной пары стелек, Максимальный срок службы стелек 6-12 месяцев.

Семь правил покупки и ношения правильной обуви.

Правило №1.Покупайте обувь во второй половине дня: Вы сможете более точно определить размер, - так как ноги к этому времени отекают.

Правило №2.Покупайте себе широкую, мягкую, удобную и хорошо сидящую на ноге обувь из натуральных материалов, которая не причиняет боли при первой примерке. Ступня не должна быть зажата.

Правило №3.При снижении чувствительности - ходите за покупкой с картонным отпечатком Вашей стопы (поставьте ногу на лист плотной бумаги, обведите по контуру и вырежете стельку – «отпечаток подошвы») и вставляйте ее в обувь, если стелька согнется по краям значит, такая обувь Вам будет давить и вызовет мозоли и потертости.

Правило №4.Ежедневно осматривайте обувь внутри: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как все это может привести к потертости кожи стоп, а в дальнейшем к язвам.

Правило №5.Ежедневно меняйте носки и чулки. Предпочтительнее использовать белые носки из хлопка, на них сразу можно заметить следы возможных ранок (следы крови или гноя).

Правило №6.Правильно шнуруйте обувь - шнуровка должна быть параллельной, а не перекрестной.

Правило №7.Никогда не ходите без обуви, даже в плотных носках и дома, не надевайте обувь на босую ногу.