Перечень документов, предоставляемых на рассмотрение межведомственного экспертного совета г. Санкт-Петербурга для решения вопроса о связи заболевания, инвалидности, смерти с участием работы по ликвидации последствий аварии

  1. Заявления в Минздрав Чувашии(форма и образец прилагаются) и в Межведомственный экспертный совет по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам, подвергшихся воздействию радиационных факторов (форма и образец прилагаются, писать печатными буквами, в местах, обозначенных желтым фоном на образце для заполнения); заявления можно напечатать!
  2. Направление органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (Министерства здравоохранения Чувашской Республики) – подписывается заместителем министра здравоохранения Чувашской Республики –выдается в Министерстве после сбора всех остальных документов и согласования с Республиканским клиническим госпиталем для ветеранов войн.
  3. Подробнаявыписка из медицинской документации, в которой Вы обслуживались (истории болезни, амбулаторной карты) с описанием состояния здоровья до и после радиационного воздействия с указанием времени начала заболевания, частоты обострений, данных о времени утраты трудоспособности, результатов клинических исследований (заверенные печатью лечебного учреждения, выдавшего документ).

Приложить заверенные копии выписок из стационарной карты - истории болезни (в хронологическом порядке). Для получения выписки из амбулаторной карты Госпиталя (БУ “РКГДВВ” Минздрава Чувашии), а также в других медицинских организациях, где Вы обслуживались, необходимо написать заявление в приемной главного врача (по образцу).

  1. Справка о продолжительности участия в работах по ликвидации радиационной аварии и полученной дозе облучения(из военкомата или отдела кадров предприятия).
  2. При наличии инвалидности –копия справки МСЭ с указанием группы инвалидности и процента утери трудоспособности, копия форма № 088/у-06 (копия заверяется органом МСЭ).
  3. Копия удостоверения лица, подтверждающего факт пребывания в зоне радиоактивного воздействия(копия заверяется нотариусом).
  4. Ксерокопия паспорта.
  5. При рассмотрении причинной связи заболеваний, инвалидности детей 1-2 поколений граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов -ксерокопия свидетельства о рождении.

В случае смерти – пункты 1-6 и дополнительно:

  1. Копия свидетельства о смерти– 2 экземпляра (второй для состоящих в регистре).
  2. Копия протокола патологоанатомического исследованияили судебно-медицинского (судебно-химического) исследования (заверяется печатью лечебного учреждения, выдавшего документ). Для запроса копии протокола вскрытия предоставить копию свидетельства о смерти  зав. поликлиникой БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» МинздраваЧувашии Ивановой Эльзе Владимировне.
  3. При наличии –копию посмертного эпикриза(заверяется печатью лечебного учреждения, выдавшего документ). При отсутствии протокола вскрытия( отказе от вскрытия) копия посмертного эпикриза обязательна!
  4. Копия документа, подтверждающего родственную связь(или законное представительство) с лицом, подвергшимся воздействию радиации (в случае, если заявление и пакет документов подается от родственника или законного представителя при недееспособности или смерти лица, подвергшегося воздействию радиации).

Подготовленный пакет документов необходимо предварительно представить для анализа зав. поликлиникой БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» МинздраваЧувашии Ивановой Э. В. (конт. Тел.: 22-48-86 для записи на прием после подготовки всех документов).

Приложение - образцы для заполнения:

  1. Заявление в Минздрав Чувашии от лица, подвергшегося воздействию радиации
  2. Заявление в Минздрав Чувашии от вдовы/вдовца лица, подвергшегося воздействию радиации
  3. Заявление в Межведомственный экспертный совет от лица, подвергшегося воздействию радиации
  4. Заявление в Межведомственный экспертный совет от вдовы/вдовца лица, подвергшегося воздействию радиации.

 

Примечание – заполнять места, обозначенные желтым фоном.

 

Варианты:

  1. Написать печатными буквами.
  2. Напечатать.